Características del Hueso Infantil

            El esqueleto del niño presenta características anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que lo diferencian del adulto y hacen posible que aparezcan fracturas específicas que sólo aparecen en ellos. 

Las diferencias con el hueso adulto son:

Diferencias Anatómicas:

·         Presencia de Cartílagos de crecimiento o fisis, que condicionan las fracturas a este nivel por deformación progresiva  y la corrección por remodelamiento en una consolidación visiosa.

·         Periostio Grueso, osteogénicamente activo y bien vascularizado, fácilmente separable del hueso, que puede cumplir un papel estabilizador cuando la fractura no es completa.

·         Estructura ósea más porosa y mejor vascularizada, especialmente en las metáfisis, haciendo raras las pseudoartrosis y retardos en la consolidación. 

·         Presencia de epífisis sin osificar según la edad del niño y en determinadas localizaciones.

Diferencias Fisiológicas:

·         Crecimiento y remodelación ósea muy activos., siendo común la corrección espontánea

·         Consolidación rápida de las fracturas.

·         Posibilidad de aparecer una deformidad progresiva.

Diferencias Biomecánicas:

·         Hueso con diferente coeficiente de elasticidad, lo que da la probabilidad de mayor deformidad elástica.

·         Los ligamentos suelen tener más resistencia a su rotura que los cartílagos de crecimiento.¹

Fracturas en el Niño

            La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo.

            La fractura pelviana, con rasgo cotiloídeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes.

            Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca.

            Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

            Las fracturas representan   de un 10 a un 15%  de todas las lesiones traumáticas que se producen en la infancia. El esqueleto de los niños es anatómica, biomecánica y funcionalmente  distinto al de los adultos, y como consecuencia de ello, también son diferentes las clases de fracturas, incluidas las fracturas hepifisarias, los problemas diagnósticos y los recursos terapéuticos.

Clases de fracturas en los niños.

La fractura de los niños dependen, en parte, de las características anatómicas, biomecánicas y funcionales del esqueleto infantil.

·         Fractura completa: son las más frecuentes y se producen cuando la rotura afecta los dos fragmentos óseos. Estas fracturas  pueden ser espirales, transversas oblicuas o conminutas, según la dirección de las líneas de fractura.

·         Fractura en hebilla: la compresión del hueso produce una fractura en hebilla o torus , típico en niños pequeños.

·         Fractura en  tallo verde: el hueso sufre una angulación  que supera los límites de deformación plástica hasta producir una fractura en tallo verde.

·         Fractura por deformación: esto se debe a una deformación plástica del hueso, donde la energía ha sido suficiente para provocar la fractura y la última fractura hipofisarias.

Sintomatología

            Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete:

1. Dolor.

2. Impotencia funcional.

3. Deformación del segmento.

4. Pérdida de los ejes del miembro.

5. Equímosis.

6. Crépito óseo.

7. Movilidad anormal del segmento.

            Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda la sintomatología completa.

            En general son de sintomatología escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides carpiano, vértebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo); por estas circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el diagnóstico se hace en forma tardía, el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica.

            En cambio, son de sintomatología ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales; en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos.

Tratamiento

Tratamiento Quirúrgico.

            El pronóstico de ciertas fracturas infantiles mejora cuando se practica una reducción con métodos cerrados o a cielo abierto. Un 4 y 5% aproximadamente de la fractura de los niños tiene que someterse a una intervención quirúrgica. Las indicaciones que obligan habitualmente a estabilizar quirúrgicamente  de los niños cuyos huesos que conservan su placa de crecimiento son:

a)     Fractura hepifisiaria con desplazamiento.

b)    Fractura  intra articulares con desplazamientos.

c)     Fracturas inestables.

d)    Fracturas de los niños con traumatismos múltiples

e)     Fracturas abiertas.

Tratamiento No Quirúrgico.

            El tratamiento del tipo de fractura  y del grado de desplazamiento. Algunas fracturas leves, como las fracturas en rodete, puede que sólo necesiten el soporte de una férula o yeso hasta que suelden. Para las fracturas más severas que han formado un ángulo, su médico tal vez pueda empujar (manipular) los huesos para alinearlos debidamente sin cirugía, siempre y cuando los huesos no se hayan fracturado pasando a través de la piel.

            Una fractura estable, como una fractura en rodete, puede requerir de 3 a 4 semanas de yeso. Una lesión más seria, como una fractura-luxación de Monteggia, puede necesitar estar inmovilizada de 6 a 10 semanas.

Cuidados de Enfermería en Fracturas

Cuidados generales.

Valorar signos de alteración neurovascular periférica:

·         Dolor de la extremidad afectada que no se alivia con analgesia.

·         Dolor con los movimientos pasivos.

·         Frialdad, palidez, parestesias, disminución de los pulsos.

 

Evaluar la eficacia de la analgesia y otras medidas, para el control del dolor:

·         Mantener la alineación e inmovilización.

·         Manejo suave y correcto de la extremidad afectada.

·         Administrar analgésicos y relajantes musculares según indicación médica, evaluar efectos.

Vigilar signos de infección:

·         Presenta mayor riesgo: Fractura abierta, Dispositivos de fijación externa, Incisión quirúrgica.

·         Valorar la zona lesionada (drenaje, ampollas, pigmentación).

·         Control de temperatura.

·         Exámenes: recuento de leucocitos.

·         Procurar técnica aséptica estricta en las curaciones de dispositivos de fijación y cambios de vendaje.

·         Tomar muestra de cultivo de la herida, ante la sospecha de infección.

·         Administrar terapia ATB, según indicación.

Detectar puntos de presión de la piel:

·         Examinar puntos potenciales de presión.

·         Valorar las zonas cutáneas expuestas a tracción por riesgo de presión inadecuada y necrosis.

·         Educación al menor y familia sobre no introducir objetos ni rascarse dentro del yeso, para no provocar lesión tisular.

·         Pedir al niño y cuidadores comunicar si aparecen zonas calientes, quemazón, dolor, humedad o mal olor en los extremos de vendajes y yesos.

Educación a menor y familia la marcha con dispositivos de ayuda, ajustar los dispositivos, según corresponda. 

En Tracciones:

·         Informar al paciente y familia sobre la técnica, propósito y consecuencias, según edad y nivel de comprensión.  

·         Animar a la familia a que participe en las decisiones que afectan a la atención del menor, para favorecer el afrontamiento del tratamiento.

·         Fomentar la realización de actividades y proporcionar distractores.

·         Reducir el riesgo de UPP mediante cambios de posición, mantener piel seca e hidratada, colchón antiescaras,

·         Asistencia en necesidades de alimentación, baño/aseo, vestirse y eliminación.

·         Fomentar el ejercicio de las articulaciones no inmovilizadas para evitar su deterioro.

Tracción cutánea:

·         Mantener el vendaje de la tracción evitando arrugas y deslizamientos.

·         Mantener una posición adecuada para que extremidad permanezca en posición neutral.

·         Evitar movimientos bruscos del paciente, asistir en movilización.

Tracción esquelética:

·         Comprobar que el sistema de cuerdas, poleas, y pesas estén correctamente colocados y que los nudos estén seguros.

·         Mantener el cuerpo del menor alineado según indicación.

·         Proteger e inspeccionar zonas de presión.

·         Proporcionar el máximo confort a la espalda del paciente.

·         Educación sobre ejercicios activos de flexión y extensión del tobillo y contracciones isométricas de los músculos de la pantorrilla.

·         Prevenir el desarrollo de osteomielitis en los sitios de inserción de los tornillos.

·         Valorar el drenaje y el sitio del tornillo.

En Fijación Externa:

·         Informar y dar preparación psicológica al menor y familia para el uso del aparato

·         Mantener la extremidad elevada para reducir el edema.

·         Vigilar el estado neuromuscular de la extremidad y sitio del tornillo cada 2 horas, para observar enrojecimiento, secreción, sensibilidad, dolor y aflojamiento del tornillo.

·         Aseo en sitio de tornillos tres veces al día.

·         Asistir en movilización dentro de los límites prescritos de apoyo de peso.

·         Valorar signos de infección (exudado, enrojecimiento, sensibilidad y dolor) o aflojamiento de las agujas.

·         Educación a la familia sobre la forma de ajustar las varillas y encargarse de los  cuidados cutáneos.

·         Retirar el fijador cuando cicatriza el tejido blando.

En pacientes enyesados:

·         Informar sobre el problema patológico y el propósito, así como las expectativas.

·         Preparar al menor y familia para la aplicación del enyesado, describiendo apariencia, sonidos y sensaciones anticipadas.

·         Alivio el dolor mediante elevación de la parte afectada, aplicación de hielo y analgésicos según indicación.

·         Fomentar la movilidad de las articulaciones que no estén inmovilizadas.

·         Vigilar la circulación, movimiento y sensación de la extremidad afectada al valorar los dedos de la mano o pie y compararlos con los de la extremidad opuesta.

·         Educación a la familia para detectar síntomas de complicaciones.

·         Elevación de extremidad inmovilizada, para promover el retorno venoso.

·         Educación a menor y familia sobre ejercicios de  las articulaciones por encima y por debajo el yeso.

Bibliografía y Linkografía:

1. Behrman, R y cols. 2001. Nelson Tratado de Pediatría, Vol. II. 16° Edición. Editorial McGraw Hill. México

2. Gascó, J y cols. Conceptos básicos en Traumatología Infantil. Revista Pediatría Integral. Vol VI, N°6. Año 2002

3. Apuntes Traumatología PUC: http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Sec00_Indice.html

Integrantes:

Mariela Candia Parada

Diego Contreras Avello

Carmen Gloria Valenzuela

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