Características del
Hueso Infantil
El esqueleto del niño presenta características
anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que lo diferencian del adulto y hacen
posible que aparezcan fracturas específicas que sólo aparecen en ellos.
Las
diferencias con el hueso adulto son:
Diferencias
Anatómicas:
·
Presencia de Cartílagos de crecimiento o fisis, que
condicionan las fracturas a este nivel por deformación progresiva y la corrección por remodelamiento en una
consolidación visiosa.
·
Periostio Grueso, osteogénicamente activo y bien
vascularizado, fácilmente separable del hueso, que puede cumplir un papel
estabilizador cuando la fractura no es completa.
·
Estructura ósea más porosa y mejor vascularizada,
especialmente en las metáfisis, haciendo raras las pseudoartrosis y retardos en
la consolidación.
·
Presencia de epífisis sin osificar según la edad del niño y
en determinadas localizaciones.
Diferencias
Fisiológicas:
·
Crecimiento y remodelación
ósea muy activos., siendo común la corrección espontánea
·
Consolidación rápida de
las fracturas.
·
Posibilidad de aparecer
una deformidad progresiva.
Diferencias Biomecánicas:
·
Hueso con diferente
coeficiente de elasticidad, lo que da la probabilidad de mayor deformidad
elástica.
·
Los ligamentos suelen
tener más resistencia a su rotura que los cartílagos de crecimiento.1
Fracturas en el Niño
La definición clásica de fractura: "solución de continuidad, parcial o
total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma
simplicidad, no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente
ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del
aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados; se lesionan en
mayor o menor grado articulaciones, músculos, vasos, nervios, etc., sea en
forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las
acciones terapéuticas. Tal es así, que no es infrecuente que el origen de las
complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente
del daño óseo en sí mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o
indirectamente involucradas en el traumatismo.
La fractura pelviana, con rasgo cotiloídeo, como fractura
de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicación grave, tanto
terapéutica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulación de
la cadera. La fractura del calcáneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del
cráneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes.
Esta concepción más amplia de lo que es una fractura, en
su realidad anatómica y fisiopatológica, no debe ser olvidada, porque cada uno
de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente
considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca.
Una definición conceptual de fractura sería: "un
violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos
vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su
continuidad".
Las
fracturas representan de un 10 a un 15% de todas las lesiones
traumáticas que se producen en la infancia. El esqueleto de los niños es
anatómica, biomecánica y funcionalmente distinto al de los adultos, y
como consecuencia de ello, también son diferentes las clases de fracturas,
incluidas las fracturas hepifisarias, los problemas diagnósticos y los recursos
terapéuticos.
Clases de
fracturas en los niños.
La fractura de los niños dependen, en parte, de
las características anatómicas, biomecánicas y funcionales del esqueleto
infantil.
·
Fractura completa: son las más
frecuentes y se producen cuando la rotura afecta los dos fragmentos óseos.
Estas fracturas pueden ser espirales, transversas oblicuas o conminutas,
según la dirección de las líneas de fractura.
·
Fractura en hebilla: la compresión del hueso produce una fractura en
hebilla o torus , típico en niños pequeños.
·
Fractura en tallo verde: el hueso
sufre una angulación que supera los límites de deformación plástica hasta
producir una fractura en tallo verde.
·
Fractura por deformación: esto se
debe a una deformación plástica del hueso, donde la energía ha sido suficiente
para provocar la fractura y la última fractura hipofisarias.
Sintomatología
Los síntomas y signos que directa o indirectamente
sugieren la existencia de una fractura son siete:
1. Dolor.
2. Impotencia funcional.
3. Deformación del segmento.
4. Pérdida de los ejes del miembro.
5. Equímosis.
6. Crépito óseo.
7. Movilidad anormal del segmento.
Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de
ellos, otras se manifiestan con toda la sintomatología completa.
En general son de sintomatología escasa las fracturas de
huesos esponjosos (escafoides carpiano, vértebras), las fracturas epifisiarias
de rasgos finos (fisuras), o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o
sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo); por estas circunstancias,
pueden pasar inadvertidas; el diagnóstico se hace en forma tardía, el
tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica.
En cambio, son de sintomatología ruidosa, indisimulable,
las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias
funcionales; en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y
síntomas descritos.
Tratamiento
Tratamiento Quirúrgico.
El pronóstico de ciertas fracturas
infantiles mejora cuando se practica una reducción con métodos cerrados o a
cielo abierto. Un 4 y 5% aproximadamente de la fractura de los niños tiene que
someterse a una intervención quirúrgica. Las indicaciones que obligan
habitualmente a estabilizar quirúrgicamente de los
niños cuyos huesos que conservan su placa de crecimiento son:
a)
Fractura hepifisiaria con desplazamiento.
b)
Fractura intra articulares
con desplazamientos.
c)
Fracturas inestables.
d)
Fracturas de los niños con
traumatismos múltiples
e)
Fracturas abiertas.
Tratamiento No
Quirúrgico .
El tratamiento del tipo de
fractura y del grado de desplazamiento. Algunas fracturas leves, como las
fracturas en rodete, puede que sólo necesiten el soporte de una férula o yeso
hasta que suelden. Para las fracturas más severas que han formado un ángulo, su
médico tal vez pueda empujar (manipular) los huesos para alinearlos debidamente
sin cirugía, siempre y cuando los huesos no se hayan fracturado pasando a
través de la piel.
Una
fractura estable, como una fractura en rodete, puede requerir de 3 a 4 semanas
de yeso. Una lesión más seria, como una fractura-luxación de Monteggia, puede
necesitar estar inmovilizada de 6 a 10 semanas.
Cuidados de Enfermería
en Fracturas
Cuidados
generales.
Valorar
signos de alteración neurovascular periférica:
·
Dolor de la extremidad afectada que no se
alivia con analgesia.
·
Dolor con los movimientos pasivos.
·
Frialdad, palidez, parestesias, disminución de
los pulsos.
Evaluar
la eficacia de la analgesia y otras medidas, para el control del dolor:
·
Mantener la alineación e inmovilización.
·
Manejo suave y correcto de la extremidad
afectada.
·
Administrar analgésicos y relajantes
musculares según indicación médica, evaluar efectos.
Vigilar
signos de infección:
·
Presenta mayor riesgo: Fractura abierta,
Dispositivos de fijación externa, Incisión quirúrgica.
·
Valorar la zona lesionada (drenaje, ampollas,
pigmentación).
·
Control de temperatura.
·
Exámenes: recuento de leucocitos.
·
Procurar técnica aséptica estricta en las
curaciones de dispositivos de fijación y cambios de vendaje.
·
Tomar muestra de cultivo de la herida, ante la
sospecha de infección.
·
Administrar terapia ATB, según indicación.
Detectar
puntos de presión de la piel:
·
Examinar puntos potenciales de presión.
·
Valorar las zonas cutáneas expuestas a
tracción por riesgo de presión inadecuada y necrosis.
·
Educación al menor y familia sobre no
introducir objetos ni rascarse dentro del yeso, para no provocar lesión tisular.
·
Pedir al niño y cuidadores comunicar si
aparecen zonas calientes, quemazón, dolor, humedad o mal olor en los extremos
de vendajes y yesos.
Educación
a menor y familia la marcha con dispositivos de ayuda, ajustar los
dispositivos, según corresponda.
En Tracciones:
·
Informar al paciente y familia sobre la
técnica, propósito y consecuencias, según edad y nivel de comprensión.
·
Animar a la familia a que participe en las
decisiones que afectan a la atención del menor, para favorecer el afrontamiento
del tratamiento.
·
Fomentar la realización de actividades y
proporcionar distractores.
·
Reducir el riesgo de UPP mediante cambios de
posición, mantener piel seca e hidratada, colchón antiescaras,
·
Asistencia en necesidades de alimentación,
baño/aseo, vestirse y eliminación.
·
Fomentar el ejercicio de las articulaciones
no inmovilizadas para evitar su deterioro.
Tracción
cutánea:
·
Mantener el vendaje de la tracción evitando
arrugas y deslizamientos.
·
Mantener una posición adecuada para que extremidad
permanezca en posición neutral.
·
Evitar movimientos bruscos del paciente,
asistir en movilización.
Tracción
esquelética:
·
Comprobar que el sistema de cuerdas, poleas,
y pesas estén correctamente colocados y que los nudos estén seguros.
·
Mantener el cuerpo del menor alineado según
indicación.
·
Proteger e inspeccionar zonas de presión.
·
Proporcionar el máximo confort a la espalda
del paciente.
·
Educación sobre ejercicios activos de flexión
y extensión del tobillo y contracciones isométricas de los músculos de la
pantorrilla.
·
Prevenir el desarrollo de osteomielitis en
los sitios de inserción de los tornillos.
·
Valorar el drenaje y el sitio del tornillo.
En Fijación Externa:
·
Informar y dar preparación psicológica al
menor y familia para el uso del aparato
·
Mantener la extremidad elevada para reducir
el edema.
·
Vigilar el estado neuromuscular de la
extremidad y sitio del tornillo cada 2 horas, para observar enrojecimiento, secreción,
sensibilidad, dolor y aflojamiento del tornillo.
·
Aseo en sitio de tornillos tres veces al día.
·
Asistir en movilización dentro de los límites
prescritos de apoyo de peso.
·
Valorar signos de infección (exudado,
enrojecimiento, sensibilidad y dolor) o aflojamiento de las agujas.
·
Educación a la familia sobre la forma de
ajustar las varillas y encargarse de los
cuidados cutáneos.
·
Retirar el fijador cuando cicatriza el tejido
blando.
En pacientes enyesados:
·
Informar sobre el problema patológico y el
propósito, así como las expectativas.
·
Preparar al menor y familia para la aplicación
del enyesado, describiendo apariencia, sonidos y sensaciones anticipadas.
·
Alivio el dolor mediante elevación de la
parte afectada, aplicación de hielo y analgésicos según indicación.
·
Fomentar la movilidad de las articulaciones
que no estén inmovilizadas.
·
Vigilar la circulación, movimiento y
sensación de la extremidad afectada al valorar los dedos de la mano o pie y
compararlos con los de la extremidad opuesta.
·
Educación a la familia para detectar síntomas
de complicaciones.
·
Elevación de extremidad inmovilizada, para promover
el retorno venoso.
·
Educación a menor y familia sobre ejercicios
de las articulaciones por encima y por
debajo el yeso.
Bibliografía y Linkografía:
1. Behrman, R y cols. 2001. Nelson Tratado de Pediatría, Vol. II. 16° Edición. Editorial McGraw Hill. México
2. Gascó, J y cols. Conceptos básicos en Traumatología Infantil. Revista Pediatría Integral. Vol VI, N°6. Año 2002
3. Apuntes Traumatología PUC: http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Sec00_Indice.html
Integrantes:
Mariela Candia Parada
Diego Contreras Avello
Carmen Gloria Valenzuela
E-mails:
marielacandia@yahoo.es
diego_revolution@hotmail.com
chochi127@hotmail.com